Беременность и отрицательный резус-фактор

Сейчас на мед74 на глаза попался вопрос про ИГ,
взято отсюда http://www.med74.ru/...5pg10.html#list
вопрос:


ответ:

С уважением,
врач-педиатр кабинета иммунопрофилактики Детской городской поликлиники №14
Гурская Людмила Александровна

Кстати, я знаю этого врача, она наш иммунолог. Очень компетентный специалист

Современный алгоритм ведения беременности у пациенток с резус-сенсибилизацией. Профилактика
Профессор, д.м.н. Коноплянников А.Г.
Наличие антител у резус-отрицательной женщины – это вина врачей. При наличии адекватной,100%-ой профилактики на всех этапах, проблема резус-конфликтной беременности исчезнет навсегда.
Из общего количества родов в год по Москве, резус-отрицательные женщины составляют 15%, а резус-конфликтные беременности 3-4%. И за последние годы эти цифры не снижаются, а наоборот имеют тенденцию к росту во всех регионах России, что говорит об отсутствии профилактики.  Количество абортов за последние 10 лет снизилось. Но доверять этим цифрам нельзя, т.к. подавляющее большинство абортов проводится в неподотчетных частных клиниках и гинекологических отделениях, где профилактика не проводится, что и является основной проблемой.
Механизм развития сенсибилизации и резус-конфликта
Развивается исключительно в случаях резус-положительного плода у резус-отрицательной матери. Проникновение чужеродных фетальных резус-положительных эритроцитов в кровоток матери, вызывают у нее иммунный ответ с выработкой M и G антител, оседающих на эритроцитах, которые свободно проникают в кровоток ребенка через плаценту и вызывают лизис. Ребенок испытывает хроническую внутриутробную гипоксию, образуется токсический непрямой билирубин, который и является пусковым механизмом развития тяжелой формы гемолитической болезни вплоть до анасарки и антенатальной гибели плода.
Факторы риска развития тяжелых форм ГБП
Переливание крови в анамнезе. Это самые тяжелые формы ГБП, независимо от титра антител.
Наличие детей, перенесших ГПБ с 1 и более заменных переливаний крови. Каждая последующая беременность увеличивает риск и утяжеляет течение ГПБ.
Анте-, интра- и постанатальная гибель детей от тяжелых форм ГПБ.
Методы лечения, не подтвердившие свою эффективность в клинической практике
Неспецифическая десенсибилизирующая терапия. Этот метод не оказывает нужного  эффекта. Более того, улучшает маточно-плацентарный кровоток и увеличивает доставку антител к плоду, усугубляя течение болезни.
Трансплантация кожного лоскута от мужа. Может спровоцировать развитие отечной формы ГПБ.
Плазмоферез. При данном методе, часть антител удаляется, но иммунная система матери отвечает компенсаторным двух, трехкратным увеличением выработки других антител и приводит к тяжелейшим формам заболевания.
Наблюдение и лечение беременных с резус-сенсибилизацией
Амбулаторный этап
Выявление антител. Их наличие говорит только лишь о возможности развития болезни, поэтому нельзя рекомендовать прерывание, только информирование женщины.
Прогностическое значение имеет лишь возрастающий титр антител.
Обследовать пациентку на наличие антител следует не чаще одного раза в месяц (чаще бессмысленно) и только в одной лаборатории из-за разных методов проведения обследования. Желательно всем лабораториям перейти с желатиновых проб на тестирование гелевыми карточками – это более чувствительный метод.
Обнаружение агрессивных антител IgG1и IgG3 в кровотоке. Эти формы антител в совокупности приводят к развитию наиболее тяжелых форм ГПБ. При обнаружении какой либо одной формы, разовьется легкая ГПБ.
Обнаружение УЗ-маркеров: увеличение диаметра живота и пуповины, утолщение плаценты, гепатомегалия, асцит. Проводится только с 20-ой недели, раньше эти признаки увидеть невозможно, поэтому не стоит направлять таких пациенток в специализированные стационары с ранних сроков беременности. Точная УЗ-диагностика ГПБ возможна только при отечной форме, когда обнаруживается свободная жидкость в брюшной полости и перикарде, но это уже поздно, пациентка упущена.
Доплерометрическое исследование среднемозговой артерии – скорость кровотока увеличена. Измеряется в абсолютных см в неделю беременности до 100 см. Существуют три зоны: А,В и С. При локализации кровотока в зоне С на сроке до 20 недель – состояние пациентки стабильное, повторное исследование назначается через 14-18 дней. Если на сроке до 25 недель, кровоток повышается до зоны В, повторное исследование назначается через 5-10 дней. При наличии УЗ-маркеров, антител и отягощенного анамнеза, через 3-5 дней. Если на сроке до 32 недель, кровоток увеличивается до зоны А, при массе плода до 2000гр назначается внутриутробное переливание, после 32 недель и\или массы плода более 2000гр – родоразрешение.
Сроки и показания для направления женщин в перинатальные центры и определения дальнейшей тактики ведения беременности
Беременных с резус-сенсибилизацией в сроке 20-22 недели, при наличии у них: гемотрансфузии в анамнезе, отягощенного анамнеза (гибель от ГБП или ГБН), имеющих живых детей, перенесших ГБ с ЗПК, имеющих титр антител 1:16 и выше.
Остальных беременных с резус-сенсибилизацией, необходимо направлять на консультацию в сроке 30-32 недели.
Стационарный этап
Амниоцентез под контролем УЗИ на сроке 34-38 недель. При светлых водах (низком содержании билирубина), беременность пролонгируется до 38 полных недель.
Кордоцентез при подозрении на тяжелую форму ГБП на сроке 20-32 недели. Показания: отягощенный акушерский анамнез, титр антител 1:16 и более, УЗ-признаки ГПБ, максимальная скорость кровотока в среднемозговой артерии в зоне А. Противопоказания: угроза прерывания беременности (после токолиза возможно проведение процедуры), выраженные нарушения свертывающей системы крови.
Внутриутробное переливание крови. Показание: снижение гематокрита на 15%. Цель: поддержание гематокрита плода на уровне выше критического и уменьшение интенсивности иммунного ответа у матери, путем снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов. Объем трансфузии зависит от: гематокрита плода и донора, ОЦК плода и предполагаемой массы плода. Показания к повторной трансфузии: посттрансфузионный гематокрит, давность предыдущей трансфузии 2-3 недели (в среднем гематокрит снижается на 1% в сутки), срок беременности до 32 недель.
Осложнения инвазивных процедур: кровотечения из места пункции, гематома и тромбоз пуповины, плодово-материнские кровотечения, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, ПИОВ, ПР, инфицирование.
Всех осложнений и антенатальных потерь, связанных с ГБ, можно избежать при своевременном введении антирезусного гаммаглобулина.
Перспективы
Определение Rh-положительных эритроцитов плода в периферической крови матери во всех ЖК на сроке от 8 недель.
Преимплантационная диагностика Rh-принадлежности бластомера при проведении ЭКО.
Профилактика
Переливание крови с учетом резус-фактора, сохранение первой беременности у резус-отрицательных женщин, специфическая профилактика (анти-резус иммуноглобулин).
Иммуноглобулин блокирует иммунную систему матери, имеет большую молекулярную массу и не проникает через плаценту, элиминируется через 12 недель, поэтому при проведении профилактики в 28 недель, в 40 недель необходимо повторное введение при условии рождения резус-положительного ребенка. По данным ВОЗ, 1250 МЕ иммуноглобулина достаточно для утилизации 25 мл крови плода в кровотоке матери. Паритет родов не имеет значения для проведения профилактики.
Разрешенные препараты: KamRho и Резонатив. Второй доступен в двух дозировках: 625 МЕ и 1250 МЕ. Дозировка 625 МЕ достаточна для введения на сроке до 13 недель при выкидышах и абортах.
Показания к введению гаммаглобулина у резус-отрицательных пациенток без признаков сенсибилизации: срок гестации 28 недель; угроза прерывания беременности с кровянистными выделениями из половых путей, независимо от срока; после инвазивных процедур; при коррекции ИЦН; после удалении пузырного заноса; при травме брюшной полости с риском образования ретрохориальной гематомы; редукция одного эмбриона после ЭКО; после родов с резус-положительным плодом, после прерывания беременности; после операции по поводу внематочной беременности.

Вопросы, возникшие в ходе лекции

• Тактика ведения резус-положительной женщины при обнаружение резусных антител из другой группы, и при групповой сенсибилизации по системе АВО?

Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Наличие резусных антител из других групп у резус-положительной матери встречается крайне редко, но обуславливает очень тяжелые формы ГБ, поэтому эти пациентки сразу должны быть направлены перинатальный центр. Групповая сенсибилизация возникает у матери с 1-ой группой крови, если отец ребенка имеет 2,3 или 4 группу. Особого наблюдения не требуют, титр антител проверяется дважды за беременность. Единственное условие – не перенашивать беременность.

• Должны ли поликлиники и ЖК снабжаться иммуноглобулином или женщина его приобретает сама?

Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: На сегодняшний день часть препарата закупается и поставляется в ЛУ города, т.к. это дешевле, чем содержание и лечение женщин с ГБП, но дело в том, что существуют ЛУ, которые даже заявку на его получение не подавали.

• Если пациентка наблюдается в частной клинике, может ли она рассчитывать на бесплатный иммуноглобулин в поликлинике по месту проживания?

Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Нет, она покупает препарат самостоятельно.

• Существует ли отечественный анти-резус гаммаглобулин?

Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Существует Ивановский препарат, но используется он только для профилактики в гинекологических отделениях при прерывании и выкидышах, и после родов. Во время беременности он не разрешен.

• Возможность ГВ при наличии антител?

Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Лактация у пациентки сохраняется, ГВ возможно после прекращения почасового прироста билирубина.

• Почему при начавшемся выкидыше до 12 недель, стационар не прививает женщину, и отправляет ее обратно в ЖК на амбулаторное ведение?

Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Я не могу ответить за всех врачей, но профилактика должна быть проведена в первые 78ч после выкидыша или сразу при наличии кровянистых выделений.

• Насколько достоверно определяется резус плода по крови матери?

Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: 99,9%

• Профилактика проводится строго в 28 недель или возможны какие-то колебания?

Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: Не всегда возможно проведение профилактики четко в 28 недель, поэтому сроки могут быть продлены до 32 недель.

• Где сейчас можно провести анализ на выявление резус фактора плода по крови матери?

Проф., д.м.н. Коноплянников А.Г.: В ЦПСиР. Также есть еще 2 лаборатории генной инженерии в Москве, которые имеют возможность забора этого анализа, но данный момент они его не проводят.

вот я тоже к этому склоняюсь. но хочется профессиональное мнение педиатров.
в понед. пойду на занятие по педиатрии - спрошу у педиатра там еще

anich, посмотри страницу 4 этой темы, начиная с сообщения 71

Марина, какой резус в итоге у малышки? Верный прогноз?